Zwei Türen zum Arzt
Wie Zulassungssperren, Budgets und zwei Gebührenordnungen die ambulante Versorgung steuern – und warum am Ende Anreize entscheiden, nicht Menschen
Der Hautarzt, zu dem ich über Jahre gegangen bin, hat seine Praxis an einen jungen Nachfolger übergeben. Wir sind nicht miteinander ausgekommen, also habe ich mir einen neuen gesucht. Das war schwieriger als gedacht. Die nächstgelegene Praxis nimmt seit Jahren kaum noch neue Patienten an. In der Nähe hatte gerade eine neue eröffnet, allerdings keine klassische Arztpraxis: Hinter ihr steht eine Trägergesellschaft, die Ärztinnen und Ärzte anstellt.
Dort wollte ich ein Medikament weiter verschrieben bekommen, auf das mich eine Hautklinik eingestellt hatte. Es ist ein Biologikum, das regelmäßig gespritzt werden muss und viel Geld kostet. Die behandelnde Ärztin musste erst Rücksprache halten, das Mittel sei so teuer. Die zuständige Kollegin war im Urlaub. Überbrückt hat schließlich meine Hausärztin, mit einer einzigen Dosis und erkennbar widerwillig.
Niemand in dieser Kette hat etwas falsch gemacht. Die Klinik hat richtig behandelt, die neue Praxis war vorsichtig, die Hausärztin hilfsbereit. Trotzdem entstand eine Lücke in einer Therapie, die nicht unterbrochen werden sollte. Solche Lücken erklären Ärzte, Kassen und Politik gern mit dem Verhalten der jeweils anderen. Dieser Beitrag versucht etwas anderes: die Regeln zu verstehen, nach denen alle Beteiligten handeln.
Anlass war ein Video, das mir zugeschickt wurde. Darin sagt eine Ärztin sinngemäß: Kassenärzte müssten ihren Sitz für sechsstellige Summen kaufen und hafteten wie Selbstständige. Ihre Preise dürften sie aber nicht bestimmen, und für Mehrarbeit verdienten sie nicht mehr. Die Politik wolle die freiberufliche Praxis bewusst zugunsten großer Versorgungszentren abschaffen. Einiges davon stimmt, manches nicht. Und das Wichtigste kommt in dem Video gar nicht vor.
Ein Foto aus dem Jahr 1990
Wer als Arzt gesetzlich Versicherte behandeln will, braucht eine Zulassung, einen sogenannten Kassensitz. Wie viele Sitze es in einer Region gibt, ist genau geregelt. Man kann es sich vorstellen wie bei Taxikonzessionen in einer Stadt: Für jede Arztgruppe gibt es eine Sollzahl, bezogen auf die Einwohner. Die Regeln dafür setzt bundesweit der Gemeinsame Bundesausschuss. Ob eine Region über oder unter dem Soll liegt, stellt ein Landesausschuss fest, in dem Ärzte und Krankenkassen gemeinsam sitzen.[1] Liegt eine Arztgruppe zehn Prozent über dem Soll, ist die Region für Neue gesperrt.[2] Das Bild von der KV, die allein auf- und zusperrt, greift also zu kurz. Die Kassen entscheiden mit.
Aufschlussreicher ist die Frage, woher das Soll stammt. Die heutige Sperre kam mit dem Gesundheitsstrukturgesetz von 1992. Die Obergrenze von 110 Prozent bezog sich auf den Ist-Zustand vom 31. Dezember 1990.[3] Das Soll war also keine medizinische Bedarfsrechnung, sondern der damalige Bestand. Die Begründung lautete: Mehr Ärzte erzeugen mehr Leistungen, auch unnötige. Ökonomen sprechen von angebotsinduzierter Nachfrage. Das Bundesverfassungsgericht hielt diese Annahme 2001 für plausibel genug, um Zulassungsbeschränkungen zu rechtfertigen.[4]
Gleichzeitig kam die Budgetierung. Die KV Rheinland-Pfalz beschreibt sie heute als Notbremse, die zunächst für zwei Jahre gedacht war. Das war eine Zeit leerer Kassen und der Sorge vor einer „Ärzteschwemme“.[5] Die Notbremse gilt bis heute.
In einer gesperrten Region kommt man nur hinein, wenn ein Sitz frei wird. Und hier liegt der erste Irrtum des Videos: Den Kassensitz selbst kann man nicht kaufen.[6]
Das Verfahren ähnelt dem Wechsel in einer Kleingartenanlage. Die Parzelle gehört nicht dem Pächter, er kann sie nicht verkaufen. Verkaufen kann er aber die Laube und was er angepflanzt hat. Wer nachrückt, bestimmt der Verein, und die Ablöse darf den geschätzten Wert nicht übersteigen. Beim Arztsitz ist es genauso: Verkauft wird die Praxis mit Einrichtung und Patientenstamm. Wer sie übernehmen darf, entscheidet ein Ausschuss aus Ärzten und Kassen. Und ein Preis über dem Verkehrswert der Praxis zählt dabei nicht.[6]
Wirtschaftlich trifft das Video trotzdem einen Nerv. Wer die Laube in einer begehrten Anlage kauft, bezahlt auch dafür, überhaupt einen Garten zu bekommen. Das sieht der Bundesfinanzhof bei Arztpraxen ähnlich: Der Vorteil der Zulassung wird mit dem Kaufpreis untrennbar mitbezahlt.[7] Die Sperre macht Sitze knapp, und Knappheit hat einen Preis.
Wie hoch der ist, hängt stark vom Fach ab. Eine Hausarztpraxis kostete 2023/24 in der Mehrzahl der Fälle höchstens 100.000 Euro, dazu kamen im Schnitt 78.000 Euro für Modernisierung.[8] Eine orthopädische Praxis kostete im Schnitt fast 400.000 Euro, eine psychiatrische unter 50.000 Euro.[9] Die „locker 150.000 bis 200.000 Euro“ aus dem Video passen also für kaum ein Fach genau. Und in vielen hausärztlichen Regionen muss man gar nichts kaufen, weil sie offen sind: Bundesweit sind rund 5.000 Hausarztsitze unbesetzt.[10]
Mit der Zulassung kommen Pflichten. Wer einen vollen Kassensitz hat, muss mindestens 25 Stunden pro Woche Sprechstunden für gesetzlich Versicherte anbieten. Grundversorgende Fachärzte müssen davon mindestens fünf Stunden als offene Sprechstunde ohne Termin anbieten.[11]
Das Soll, nach dem heute Sitze vergeben werden, ist im Kern ein Foto aus dem Jahr 1990. Man hat es seither mehrfach nachbearbeitet. Der Ausgangspunkt aber blieb ein Bestand, kein gemessener Bedarf.
Der Deckel
Der zweite Kern des Videos lautet: Ein Kassenarzt könne durch Mehrarbeit nicht mehr verdienen. Für einen großen Teil der Fachärzte stimmt das im Grundsatz. Die Kassen zahlen je Region eine gedeckelte Gesamtvergütung. Wird mehr geleistet, als das Budget hergibt, sinkt der Preis je Leistung. In Nordrhein bekamen Fachärzte 2023 nur 89,6 Prozent ihrer budgetierten Vergütung ausgezahlt, Hausärzte 94,8 Prozent.[12] „Verlust“ ist allerdings zugespitzt. Oberhalb des Budgets wird gekürzt, nicht auf null gesetzt.
Für Hausärzte hat sich die Lage geändert. Seit dem 1. Oktober 2025 werden ihre typischen Leistungen samt Hausbesuchen ohne Budget bezahlt. Reicht das Geld nicht, müssen die Kassen nachzahlen.[13] Hier ist das Video veraltet.
Was der Deckel bewirkt, lässt sich messen. Eine Studie des Hamburg Center for Health Economics mit Daten der Techniker Krankenkasse aus 2013 und 2014 fand: Zum Quartalsende nehmen Praxen seltener Kassenpatienten für Routinetermine an, mit dem neuen Quartal steigen die Zahlen sprunghaft.[14] Der Virchowbund, ein Verband niedergelassener Ärzte, bestritt den Befund nicht, sondern erklärte ihn. Wenn am Quartalsende die Einnahmen sinken, müssten Praxen die Kosten senken, also die Sprechzeiten.[15] Den pauschalen „Quartalsurlaub“ aus dem Video belegen die Daten nicht. Das Muster dahinter schon.
Ein zweiter Deckel betrifft nicht die eigene Arbeit, sondern das Verschreiben. Man kann ihn sich vorstellen wie eine Spesenabrechnung, die erst ein Jahr später geprüft wird, und zwar im Vergleich mit dem Durchschnitt der Kollegen. Wie hoch dieser Durchschnitt ist, weiß man vorher nicht. Wer deutlich darüber liegt, muss unter Umständen Geld zurückzahlen.[16]
In Rheinland-Pfalz wird jeder Arzt mit seiner eigenen Fachgruppe verglichen.[17] Für mein Medikament bedeutet das: Ein Biologikum kostet zwischen rund 8.000 und 17.000 Euro im Jahr.[18] Beim Hautarzt, der viele solcher Patienten hat, fällt das im Vergleich kaum auf. Beim Hausarzt dürfte ein einziger solcher Patient den Schnitt spürbar nach oben ziehen. Verboten ist ihm die Verordnung nicht. Die Hersteller verlangen nur, dass ein erfahrener Arzt die Behandlung beginnt, nicht, dass er sie fortführt.[19]
Das Problem ist die Unsicherheit. Selbst das Bundessozialgericht hat 2018 offengelassen, ob Ärzten bei solchen Mitteln eine Rückforderung droht.[20] Und eine Möglichkeit, teure Mittel von vornherein aus dem Vergleich herauszunehmen, ist seit Juli 2026 für neue Fälle entfallen.[21]
Hier zeigt sich das Muster Kontrolle statt Wirksamkeit. Die Prüfung soll unnötige Ausgaben verhindern. Weil ihr Maßstab erst hinterher feststeht, bremst sie auch notwendige. Wer das Risiko nicht abschätzen kann, verordnet vorsichtig oder hält Rücksprache. In einer Praxis, deren Träger für Rückforderungen haftet, liegt eine interne Freigaberegel nahe, egal wem die Gesellschaft gehört. Dass diese Freigabe dann an einer einzigen Person im Urlaub hängt, schreibt allerdings kein Gesetz vor. Das ist eine Organisationsentscheidung.
Das Gesetz verlangt keine Rücksprache vor der Verordnung. Die Unsicherheit schon.
Zwei Preise ohne gemeinsamen Nullpunkt
Für Privatpatienten gilt eine andere Welt. Ihre Rechnung folgt der Gebührenordnung für Ärzte, der GOÄ. Rechtlich ist sie der Normalfall: Die Vergütung ärztlicher Leistungen richtet sich nach ihr, „soweit nicht durch Bundesgesetz etwas anderes bestimmt ist“.[22] Das Sozialgesetzbuch ist genau ein solches Bundesgesetz. Es nimmt die Kassenleistungen heraus.
Wie eine Privatrechnung entsteht, zeigt am einfachsten ein Beispiel. Eine Beratung ist in der GOÄ mit 80 Punkten bewertet. Jeder Punkt ist seit 1996 unverändert 5,83 Cent wert. Das ergibt 4,66 Euro, den sogenannten einfachen Satz.[23] Diesen Betrag darf der Arzt je nach Schwierigkeit vervielfachen, bis zum 2,3-fachen ohne Begründung. Auf der Rechnung stehen dann 10,72 Euro.[24]
Gedacht war das als Spielraum: einfache Fälle niedrig, schwierige hoch. In der Praxis wird fast alles mit dem 2,3-fachen abgerechnet.[25] Der Bundesgerichtshof hat das 2007 für zulässig erklärt. Seine Begründung: Der Staat kenne diese Praxis seit Jahren und habe nichts dagegen getan.[26] Das 2,3-fache ist damit ein Festpreis, der auf der Rechnung aussieht wie ein Aufschlag. Die geplante neue GOÄ zieht daraus die Konsequenz und nennt künftig gleich feste Beträge. Frühestens 2028 könnte sie gelten.[27]
Der Kassenpreis entsteht ganz anders, nämlich wie eine Kalkulation im Handwerk. Man rechnet aus, was eine Praxis an Miete, Personal und Geräten kostet und wie viele Minuten eine Leistung dauert. Dazu kommt ein Gehalt für den Arzt, das sich am Oberarzt im Krankenhaus orientiert.[28] Daraus ergibt sich der Preis jeder Leistung. Er wird jedes Jahr angepasst.[29] Nur wird am Ende nicht jede gerechnete Minute bezahlt, denn über allem liegt das Budget.
Die beiden Preise haben also keinen gemeinsamen Nullpunkt. Der eine ist seit drei Jahrzehnten eingefroren und wird voll bezahlt. Der andere ist kalkuliert und wird gedeckelt. Ob man den einen „Aufschlag“ oder den anderen „Rabatt“ nennt, ist eine Frage der Perspektive. Entscheidend ist der Abstand: Die ambulanten Vergütungen für Privatversicherte sind mehr als doppelt so hoch.[30] Diesen Abstand hat nie jemand beschlossen. Er ist das Nebenprodukt zweier Systeme, die sich getrennt entwickelt haben.
Die Folgen sind belegt. In einem Feldexperiment rief dieselbe Testperson bei knapp tausend Facharztpraxen an, mal als Privat-, mal als Kassenpatientin. Privatversicherte bekamen häufiger einen Termin angeboten, Kassenpatienten warteten doppelt so lange. Der Unterschied war dort kleiner, wo auch die Vergütungen näher beieinanderlagen.[30] Die Termine folgen also dem Preis, nicht der Gesinnung einzelner Ärzte. Eine Studie von 2026 zu Online-Buchungsplattformen in Berlin fand für Kassenpatienten je nach Fachgebiet 23 bis 32 Tage längere Wartezeiten. In der hausärztlichen Versorgung zeigen frühere Studien solche Unterschiede nicht im selben Ausmaß.[31]
Wie lange Kassenpatienten insgesamt warten, ist umstritten. Nach einer von der Bundesregierung zitierten Versichertenbefragung warteten gesetzlich Versicherte, die überhaupt warten mussten, 2024 im Schnitt 42 Tage auf einen Facharzttermin. 2019 waren es 33 Tage.[32] Das Zentralinstitut der Kassenärztlichen Vereinigungen verweist darauf, dass 2025 jeder Zweite höchstens zehn Tage wartete.[33] Beides kann gleichzeitig stimmen: Die meisten warten kurz, eine Minderheit sehr lange.
Für viele Praxen ist der zweite Preis kein Detail. 2023 stammten 28 Prozent der Einnahmen von Arztpraxen aus Privatabrechnung, bei Hautärzten mehr als die Hälfte.[34]
Die private Krankenversicherung hält dagegen: Ohne Privatversicherte würde sich die Wartezeit auf einen Facharzttermin um nicht einmal einen Tag verkürzen.[35] Dahinter steht die Annahme, dass Privateinnahmen Praxen mitfinanzieren, die es sonst nicht gäbe. Das Argument steckt allerdings in einem Dilemma.
Bliebe die Kapazität der Praxen ohne Privatpatienten gleich, dann verschiebt die Bevorzugung nur die Reihenfolge im Wartezimmer, nach Versicherungsstatus statt nach Dringlichkeit. Würde die Kapazität dagegen schrumpfen, dann deckt der Kassenpreis in diesen Fächern die Kosten nicht. Das wäre ein Konstruktionsproblem der gesetzlichen Versicherung, das die Politik lösen müsste, und keine Leistung der PKV.
Im Durchschnitt spricht wenig für den zweiten Fall. Nach Daten des Zentralinstituts überstiegen 2018 allein die Kasseneinnahmen eines Praxisinhabers dessen gesamte Kosten um 92.800 Euro.[36] In Fächern mit hohem Privatanteil kann das anders aussehen.
Dass der Gesetzgeber Privatpreise begrenzen kann, zeigt er selbst. Für den Basistarif der PKV gilt der 1,2-fache Satz für ärztliche Leistungen statt des 2,3-fachen.[37] Das Bundesverfassungsgericht hat 2009 das Nebeneinander von gesetzlicher und privater Versicherung bestätigt und dem Gesetzgeber dabei Gestaltungsspielraum gelassen.[38] Eine vom Ministerium eingesetzte Kommission empfahl 2020, die beiden Gebührenordnungen teilweise anzugleichen.[39] Umgesetzt wurde das nicht.
Rechtlich ist die Ungleichbehandlung sauber begründet. Politisch wurde sie nie ausgesprochen. Der Staat setzt zwei Preise, und die Termine folgen dem höheren.
Gerät schlägt Gespräch
„Die Ärzte“ gibt es wirtschaftlich nicht. Um das zu sehen, muss man wissen, was die Statistik misst. Sie nennt den Reinertrag einer Praxis: alle Einnahmen minus alle Kosten des Betriebs, also Personal einschließlich angestellter Ärzte, Miete, Geräte und Zinsen. Was übrig bleibt, gehört den Inhabern. Davon bezahlen sie noch ihre Steuern, ihre Altersvorsorge und ihre Krankenversicherung sowie die Tilgung eines Praxiskredits.[40] Am ehesten lässt sich der Reinertrag je Inhaber mit dem Bruttogehalt eines Angestellten vergleichen, samt Arbeitgeberanteil zur Sozialversicherung. So rechnen jedenfalls die Krankenkassen. Ärzteverbände betonen, dass davon deutlich weniger bleibt, als die Zahl vermuten lässt.[41][42]
Wichtig ist außerdem, durch wie viele Köpfe der Betrag geteilt wird. Eine Einzelpraxis hat einen Inhaber, eine Gemeinschaftspraxis mehrere. Die folgenden Zahlen gelten je Praxis, nicht je Arzt.[43]
| Fachgebiet | Reinertrag je Praxis 2024 |
|---|---|
| Frauenheilkunde | 241.000 € |
| Allgemeinmedizin | 273.000 € |
| Augenheilkunde | 547.000 € |
| Radiologie | 1.287.000 € |
Radiologische Praxen haben im Schnitt zweieinhalb Inhaber. Je Inhaber sind es rund 523.000 Euro, gut das Doppelte des Durchschnitts aller niedergelassenen Ärzte.[44] Die Kluft ist also kleiner, als die Tabelle vermuten lässt, aber immer noch groß. Das Bild vom besonders gut verdienenden Zahnarzt ist dagegen überholt: Zahnarztpraxen liegen im Mittel sogar etwas unter den Arztpraxen.[45]
Die Spreizung folgt einer einfachen Logik. Gerätemedizin kann über Fallzahlen wachsen, eine Stunde Gespräch bleibt eine Stunde. Dazu kommt der Privatanteil, der je Fach sehr unterschiedlich ist. Wer die sprechende Medizin wählt, wählt auch die schmalere Einnahmebasis. Das zeigt sich schon beim Einstieg, an den Übernahmepreisen von Orthopädie und Psychiatrie.
Der Weg dorthin ist lang. Das Medizinstudium dauert nach Regelstudienzeit gut sechs Jahre. Die Weiterbildung zum Facharzt dauert meist fünf bis sechs Jahre, in der Allgemeinmedizin 60 Monate.[46] Wer sich niederlässt, ist also frühestens Anfang dreißig, meist älter.[47] Einen großen Teil der Weiterbildung verbringen junge Ärzte in Kliniken. Vollzeitkräfte arbeiten dort nach einer Mitgliederbefragung des Marburger Bundes im Schnitt rund 55 Stunden pro Woche, ein Viertel 60 Stunden und mehr, Bereitschaftsdienste eingerechnet.[48] Danach folgen Kredit und Praxiskauf. Am anderen Ende steht eine alternde Ärzteschaft: Das Durchschnittsalter der Vertragsärzte lag 2024 bei 54 Jahren. In der hausärztlichen Versorgung sind 37,2 Prozent älter als 59.[49]
Wer knapp über dem Durchschnittseinkommen arbeitet, liest diese Reinerträge anders als ein Arzt, der sie gegen zwölf Jahre Ausbildung und einen Praxiskredit rechnet. Beides ist legitim. Die Last dieses Berufs ist real, sie wird über ein Berufsleben aber meist gut entgolten. Das eigentliche Problem liegt woanders: Die Vergütung ist dort am schmalsten, wo die Versorgung am knappsten ist.
Unterbezahlt ist der Hausarzt nicht im Vergleich zur Bevölkerung. Er ist es im Vergleich zu seinen Kollegen.
Was an dem Video stimmt
Mit diesen Befunden lässt sich das Video einordnen. Richtig ist: Die GOÄ ist seit 1996 eingefroren. Das Budget begrenzt bei vielen Fachärzten, was Mehrarbeit einbringt. Und der Trend zur Anstellung ist deutlich. Der Anteil angestellter Ärzte und Psychotherapeuten in der Kassenversorgung stieg von etwa 18 Prozent 2016 auf etwa 31 Prozent 2025.[50]
Nicht belegt ist die politische Absicht dahinter. Die KBV erklärt den Trend damit, dass vor allem jüngere Ärzte Anstellung und Teilzeit bevorzugen.[10] Der Koalitionsvertrag von 2025 will investorengetragene Versorgungszentren eher einhegen als fördern. Ein eigenes Gesetz soll Transparenz über ihre Eigentümer schaffen.[51] Finanzinvestoren dürfen solche Zentren gar nicht direkt gründen. Sie kaufen dafür Krankenhäuser, die gründungsberechtigt sind. Der ärztliche Leiter ist in medizinischen Fragen gesetzlich weisungsfrei.[52]
Dass die Trägerschaft etwas ändert, zeigt eine Studie im Auftrag der KV Bayern. Investorengetragene Zentren rechneten bei vergleichbaren Patienten je Fall 10,4 Prozent mehr Honorar ab als Einzelpraxen.[53] Die Bundesregierung wies allerdings darauf hin, dass Zentren in der Hand von Vertragsärzten mit 12,6 Prozent noch darüber lagen.[54] Der Bundesverband der MVZ kritisiert die Methodik.[55] Der Befund spricht für stärkere ökonomische Motive in größeren Strukturen, nicht speziell für Investoren.
Und meine eigene Szene? Sie passt schlecht zur Erzählung vom gierigen Investor. Ein teures Medikament bringt einer Praxis keinen Cent Umsatz, nur Regressrisiko. Die Rücksprache spricht eher für Risikoscheu als für Gewinnstreben.
Das Video sucht Absichten. Die Befunde zeigen Regeln, die auch ohne jede Absicht dieselben Wirkungen hätten.
Wer das System trägt
Neun von zehn Menschen in Deutschland sind gesetzlich versichert.[56] Privat vollversichert sind knapp neun Millionen.[57] Anders als oft vermutet, sind Privatversicherte überwiegend keine Spitzenverdiener. Nach Zahlen des PKV-eigenen Instituts sind gut 40 Prozent Beamte und Pensionäre. Etwa jeder Siebte ist selbstständig, knapp jeder Zehnte Rentner. Angestellte, die wegen ihres Gehalts wechseln durften, stellen nur gut jeden Zehnten. Der Rest sind vor allem Kinder und Ehepartner ohne eigenes Einkommen sowie Studierende.[58] Rechnet man die Familien der Beamten hinzu, hat gut die Hälfte aller Privatversicherten Anspruch auf Beihilfe.[59] Bei ihnen zahlt die Beihilfe einen großen Teil der Arztrechnung, aus Steuern, die auch Kassenpatienten zahlen. Hinter der prunkvolleren Tür steht also durchaus Geld, nur nicht immer das eigene.
Wenn Sie gesetzlich versichert sind, tragen Sie noch eine zweite Last, die mit Ärzten nichts zu tun hat. Für Menschen in der Grundsicherung überweist der Bund den Kassen eine Pauschale von rund 144 Euro im Monat. Nach Rechnung der Kassen reicht das bei Weitem nicht. Sie beziffern die Lücke auf rund zehn Milliarden Euro im Jahr und klagen dagegen.[60] Auf alle Beitragszahler umgelegt wären das rechnerisch etwa 170 Euro pro Mitglied und Jahr.[61] Die Politik erhöht die Pauschale ab 2027 schrittweise, bis 2030 um gut ein Fünftel.[62][63] Die Lücke schließt das bei Weitem nicht.
Zur Fairness gehören zwei Gegenpositionen. Der Bund zahlt zusätzlich einen Steuerzuschuss an den Gesundheitsfonds, 2024 rund 14,5 Milliarden Euro, zu dem Privatversicherte über ihre Steuern beitragen.[64] Und der PKV-Verband rechnet vor, dass durch Privatversicherte 2019 rund 12,7 Milliarden Euro mehr ins Gesundheitswesen geflossen seien, als wenn sie gesetzlich versichert gewesen wären.[58]
Trotzdem ergibt sich ein Muster. Die gesetzlich Versicherten tragen zwei Lasten, die nie offen beschlossen wurden. Beim Zugang stehen sie hinten, weil ihr Preis der niedrigere ist. Bei der Finanzierung zahlen sie mit ihren Beiträgen einen Teil einer Aufgabe, die der Staat übernommen hat. Beide Lasten sind schwer zu sehen. Steigende Beiträge erscheinen als steigende Gesundheitskosten, längere Wartezeiten als Ärztemangel. Dass beides auch Folge politischer Preissetzung ist, bleibt unsichtbar. Das ist eine Deutung, keine Anklage. Niemand hat diese Verteilung gewollt. Sie hat sich ergeben, weil sie niemand korrigieren musste.
Ob die beiden Systeme in eine gemeinsame Versicherung überführt werden sollten, ist politisch umstritten und wird hier nicht entschieden. Befürworter verweisen auf Gleichbehandlung. Kritiker verweisen auf verfassungsrechtliche Grenzen und auf das Geld, das Privatversicherte heute in die Praxen bringen.
Eine offene Frage
Zurück zu meiner Verordnung. Die Klinik entschied, die Fachärztin zögerte, die Hausärztin überbrückte widerwillig. Jede handelte nach den Regeln, die für sie gelten. Die Lücke entstand zwischen diesen Regeln.
Das ist der Kern dieses Beitrags. Die ambulante Versorgung ist kein System, in dem sich Ärzte bereichern oder Kassen knausern. Sie ist ein Geflecht aus einem eingefrorenen Soll, einem Deckel, einer nachträglichen Prüfung und zwei Preisen ohne gemeinsamen Nullpunkt. Jede dieser Regeln hatte einen Grund. Zusammen erzeugen sie Wirkungen, die niemand bestellt hat: Wartezeiten nach Versicherungsstatus, Hausärzte, die gegenüber ihren Kollegen schlechter gestellt sind, und Lasten, die dort landen, wo sie am wenigsten auffallen.
Ob der langsamere Zugang auch zu schlechterer Gesundheit führt, ist eine eigene Frage, die hier bewusst offenbleibt.
Offen bleibt auch die größere Frage. Ein System, in dem dieselbe Leistung zwei Preise hat und die Gruppe mit dem niedrigeren Preis zusätzlich Staatsaufgaben mitfinanziert, mag rechtlich sauber sein. Wird es dem Anspruch gleicher Versorgung gerecht? Und wer müsste diese Frage eigentlich beantworten?
Fußnoten
[1] Gemeinsamer Bundesausschuss: Bedarfsplanungs-Richtlinie, Fragen und Antworten. [verifiziert, amtlich] Quelle ↩
[2] KBV: Dossier Bedarfsplanung (Sperre ab 110 %). [verifiziert; Körperschaft der Ärzteschaft] Quelle ↩
[3] AOK-Bundesverband: Gesundheitsstrukturgesetz 1993 (Budgetierung, Versorgungsgrad 110 % auf Basis des Ist-Zustands vom 31.12.1990). [verifiziert; Sachdarstellung der Kassenseite] Quelle ↩
[4] Bundesverfassungsgericht, Beschluss vom 27.04.2001, 1 BvR 1282/99. [verifiziert, amtlich] Quelle ↩
[5] KV Rheinland-Pfalz: Budgetierung und Bedarfsplanung. [verifiziert; interessengeleitet: KV] Quelle ↩
[6] IWW: Die Zulassung als Kassenarzt aus ertragsteuerlicher Sicht (Zulassung nicht direkt veräußerbar); IWW: Erwerb einer Vertragsarztpraxis (Interessen des Abgebers nur bis zum Verkehrswert, § 103 Abs. 4 SGB V). [verifiziert; Fachpresse] Quelle 1, Quelle 2 ↩
[7] Bundesfinanzhof, Urteil vom 09.08.2011, VIII R 13/08, dargestellt von der DGVT. [verifiziert; Fachverband] Quelle ↩
[8] apoBank/Zi: Hausärztliche Existenzgründungen 2023/2024, Pressemitteilung vom 20.11.2025. [verifiziert; interessengeleitet: Bankdaten, Stichprobe eigener Kunden] Quelle ↩
[9] apoBank/Zi: Fachärztliche Existenzgründungen 2023/2024, Pressemitteilung vom 03.12.2025 (Orthopädie 397.700 €, Psychiatrie/Psychotherapie 46.400 €). [verifiziert; interessengeleitet: Bankdaten] Quelle ↩
[10] KBV: Arztzahlstatistik 2025, Pressemitteilung 2026 (unbesetzte Hausarztsitze, Präferenz für Anstellung und Teilzeit). [verifiziert; Körperschaft der Ärzteschaft] Quelle ↩
[11] § 19a Zulassungsverordnung für Vertragsärzte. [verifiziert, amtlich] Quelle ↩
[12] KV Nordrhein: Auszahlungsquoten 2023. [verifiziert; interessengeleitet: KV] Quelle ↩
[13] KBV: Hausärztliche Leistungen werden ab Oktober 2025 entbudgetiert. [verifiziert; Körperschaft der Ärzteschaft] Quelle ↩
[14] zm-online: Budgetbegrenzung führt zu weniger Arztterminen am Quartalsende (HCHE-Studie, TK-Daten 2013/14). [verifiziert; Fachpresse über wissenschaftliche Studie] Quelle ↩
[15] Deutsches Ärzteblatt: Ärzteverbände kritisieren Studie zu Terminmangel am Quartalsende (Stellungnahme Virchowbund). [verifiziert; Fachpresse, Aussage interessengeleitet] Quelle ↩
[16] § 106b SGB V. [verifiziert, amtlicher Normtext] Quelle ↩
[17] KV Rheinland-Pfalz und Krankenkassen: Prüfvereinbarung 2020, Anlage 2 (Prüfung auf Basis fachgruppenspezifischer Arzneimittel-Fallwerte). [verifiziert; Fassung 2020] Quelle ↩
[18] Gemeinsamer Bundesausschuss: Beschluss vom 12.05.2023 (Jahrestherapiekosten zweier Biologika nach Rabatten, Stand Lauer-Taxe April 2023). [verifiziert, amtlich] Quelle ↩
[19] Europäische Kommission/EMA: Produktinformation eines der betreffenden Biologika. [verifiziert, amtlich] Quelle ↩
[20] Bundessozialgericht, Urteil vom 04.07.2018, B 3 KR 20/17 R; zur offengelassenen Regressfrage: Deutsches Ärzteblatt. [verifiziert, amtlich / Fachpresse] Quelle 1, Quelle 2 ↩
[21] GKV-Spitzenverband: Rechtsgrundlage für Bundespraxisbesonderheiten entfallen, 13.08.2026. [verifiziert; Stand 24.09.2026] Quelle ↩
[22] § 1 Gebührenordnung für Ärzte. [verifiziert, amtlich] Quelle ↩
[23] Gebührenordnung für Ärzte, § 5 (Punktwert, Gebührenrahmen, Begründungsschwelle); Bundesärztekammer zum Gebührenrahmen. [verifiziert, amtlich / Kammer] Quelle 1, Quelle 2 ↩
[24] [Modellrechnung] GOÄ-Ziffer 1 (Beratung) mit 80 Punkten × 5,82873 Cent = 4,66 Euro. Das 2,3-fache ergibt 10,72 Euro. Punktwert amtlich nach § 5 GOÄ; Punktzahl nach Ratgeberquelle. Quelle ↩
[25] Rheinisches Ärzteblatt 2/2023, S. 26. [verifiziert; Kammerpublikation] Quelle ↩
[26] Bundesgerichtshof, Urteil vom 08.11.2007, III ZR 54/07, dargestellt von der Bundesärztekammer. [verifiziert; Darstellung interessengeleitet: Ärzteschaft] Quelle ↩
[27] PVS Westfalen: GOÄ-Novellierung, Update August 2026; DGPAR: GOÄ neu (Festbeträge statt Steigerungsfaktor). [verifiziert; Abrechnungsdienstleister; Stand 24.09.2026] Quelle 1, Quelle 2 ↩
[28] bvvp: Einblick in die Hintergründe der EBM-Bewertungen, 2024 (kalkulatorisches Arztgehalt 117.060 € bei 51 Wochenstunden, am Oberarztgehalt orientiert). [verifiziert; Berufsverband, gibt Beschlüsse des Bewertungsausschusses wieder] Quelle ↩
[29] Bundesministerium für Gesundheit: Einheitlicher Bewertungsmaßstab (Orientierungswert 2026: 12,7404 Cent). [verifiziert, amtlich] Quelle ↩
[30] Werbeck, Wübker, Ziebarth: Cream Skimming by Health Care Providers and Inequality in Health Care Access, Journal of Economic Behavior & Organization 188 (2021). [verifiziert; wissenschaftlich, begutachtet] Quelle 1, Quelle 2 ↩
[31] Journal of Medical Internet Research 2026: Online Scheduling Platforms and Insurance-Based Disparities in Berlin. [verifiziert; wissenschaftlich, begutachtet] Quelle ↩
[32] Antwort der Bundesregierung auf eine Kleine Anfrage der Fraktion Die Linke, Bundestagsdrucksache 21/3858, dargestellt von zm-online. [verifiziert über Fachpresse; Drucksache amtlich] Quelle ↩
[33] Zi: Grafik des Monats Februar 2026. [verifiziert; interessengeleitet: KV-System] Quelle ↩
[34] Statistisches Bundesamt: Pressemitteilung Nr. 431 vom 04.12.2025. [verifiziert, amtlich] Quelle ↩
[35] WIP: Diskussionspapier Wartezeiten auf Arzttermine. [verifiziert; interessengeleitet: PKV] Quelle ↩
[36] Medical Tribune: Bericht zum Zi-Praxis-Panel (Daten 2018). [verifiziert; interessengeleitet: KV-System; Daten älter] Quelle ↩
[37] PKV-Verband: Was Sie über den Basistarif wissen sollten (§ 75 Abs. 3a/3b SGB V). [verifiziert; interessengeleitet: PKV] Quelle ↩
[38] Bundesverfassungsgericht, Urteil vom 10.06.2009, 1 BvR 706/08 u. a. (BVerfGE 123, 186). [verifiziert, amtlich; Entscheidungsarchiv DFR] Quelle ↩
[39] Bundesministerium für Gesundheit: Bericht der KOMV, 28.01.2020. [verifiziert, amtlich] Quelle ↩
[40] Statistisches Bundesamt, Pressemitteilung Nr. 262 vom 23.07.2026 (Reinertrag, Hinweis auf nicht berücksichtigte Aufwendungen der Inhaber), dargestellt von der Pharmazeutischen Zeitung. [verifiziert über Fachpresse; Pressemitteilung amtlich] Quelle ↩
[41] GKV-Spitzenverband: Faktenblatt Vergütung Ärzteschaft, 06.06.2024 (Reinertrag je Inhaber entspricht etwa dem Bruttoeinkommen eines Angestellten zuzüglich Arbeitgeberbeiträgen). [verifiziert; interessengeleitet: Krankenkassen] Quelle ↩
[42] Virchowbund: Faktencheck Reinertrag und Arzthonorar, 2023. [verifiziert; interessengeleitet: niedergelassene Ärzte] Quelle ↩
[43] Statistisches Bundesamt: Ausgewählte Grundzahlen je Praxis 2024 (ohne fachübergreifende Gemeinschaftspraxen und MVZ). [verifiziert, amtlich] Quelle ↩
[44] Radiologie-Initiative „Radiologie im Sturm“ zur Destatis-Kostenstrukturstatistik 2024 (2,5 Inhaber je Praxis, 523.000 € je Inhaber, Durchschnitt aller Ärzte 243.000 €). [interessengeleitet: Radiologen; Werte aus dem Statistischen Bericht von Destatis, dort nicht gegengeprüft] Quelle ↩
[45] IWW: Zahnarztpraxen 2024 nach Destatis (Durchschnitt 305.000 €, Median 217.000 €). [verifiziert; Fachpresse] Quelle ↩
[46] Regelstudienzeit nach Approbationsordnung für Ärzte (sechs Jahre und drei Monate) und Weiterbildungsdauer nach Muster-Weiterbildungsordnung, hier nach Ratgeberquellen. [Sekundärquellen] Quelle 1, Quelle 2 ↩
[47] [Modellrechnung] Studienbeginn mit etwa 19 Jahren, gut sechs Jahre Studium, fünf bis sechs Jahre Weiterbildung: Die Facharztreife liegt frühestens bei etwa 30 bis 31 Jahren. Teilzeit, Wartezeiten und Wechsel verlängern den Weg. Eine amtliche Zahl zum Durchschnittsalter bei der Niederlassung war nicht auffindbar. ↩
[48] Marburger Bund: Positionspapier vom 02.06.2026 mit Ergebnissen des MB-Monitors 2024. [verifiziert; interessengeleitet: Ärztegewerkschaft, Mitgliederbefragung] Quelle ↩
[49] KBV-Gesundheitsdaten: Altersstruktur. [verifiziert; Körperschaft der Ärzteschaft] Quelle ↩
[50] KBV-Gesundheitsdaten: Teilnahmestatus und -umfang. [verifiziert; Körperschaft der Ärzteschaft] Quelle ↩
[51] Koalitionsvertrag CDU/CSU/SPD 2025, S. 107, zitiert nach schwarzpartners. [verifiziert über Sekundärquelle] Quelle ↩
[52] § 95 Abs. 1 SGB V (Gesetzestext); zur Gründung über Krankenhäuser: medizinio. [Gesetzestext verifiziert; Aussage zu Investoren aus Ratgeberquelle] Quelle 1, Quelle 2 ↩
[53] IGES im Auftrag der KV Bayerns: Versorgungsanalysen zu MVZ, Kurzfassung, April 2022. [verifiziert; Auftraggeber interessengeleitet] Quelle ↩
[54] Bundestagsdrucksache 20/5166 (Antwort der Bundesregierung). [verifiziert, amtlich] Quelle ↩
[55] BMVZ: Stellungnahme und methodische Kritik zur Versorgungsanalyse der KV Bayerns. [verifiziert; interessengeleitet: MVZ-Verband] Quelle ↩
[56] Sozialpolitik aktuell: Versicherte in der GKV 2000–2024 (74,5 Mio., gut 89 %, auf Basis der BMG-Statistik). [verifiziert; Datenaufbereitung amtlicher Statistik] Quelle ↩
[57] PKV-Verband: Branchenzahlen 2025, Pressemitteilung vom 04.02.2026 (8,79 Mio. Vollversicherte). [verifiziert; interessengeleitet: PKV] Quelle ↩
[58] PKV-Verband: Faktenflyer, Stand Oktober 2021, Aufschlüsselung nach dem Wissenschaftlichen Institut der PKV (WIP), bezogen auf 8,72 Mio. Vollversicherte; dort auch der Mehrumsatz 2019. [verifiziert; interessengeleitet: PKV; Daten rund 2020] Quelle ↩
[59] Versicherungsbote nach GDV-Statistik: 52,72 % der Vollversicherten beihilfeberechtigt (Stand 2022). [verifiziert über Sekundärquelle] Quelle ↩
[60] GKV-Spitzenverband: Klage wegen Unterfinanzierung der Gesundheitsversorgung von Bürgergeldbeziehenden. [verifiziert; interessengeleitet: Kassenseite; Stand 24.09.2026] Quelle ↩
[61] [Modellrechnung] 10 Mrd. Euro geteilt durch rund 58,6 Mio. beitragszahlende Mitglieder (2024) ergibt etwa 170 Euro pro Jahr. Tatsächlich tragen auch Arbeitgeber einen Teil. Mitgliederzahl nach Sekundärquelle mit Verweis auf den GKV-Schätzerkreis. Quelle ↩
[62] Bundestagsdrucksache 21/7023, Bericht des Haushaltsausschusses zum GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz. [verifiziert, amtlich] Quelle ↩
[63] [Modellrechnung auf Basis Sekundärquelle] Der Faktor der Pauschale steigt von 0,2155 auf 0,2618 der Bezugsgröße (+21,5 %). Stufen nach apotheke adhoc; zum Umfang der Lücke: GKV-Spitzenverband, Hintergrundpapier vom 10.06.2026 (IGES: 9,2 Mrd. Euro Unterdeckung 2022). Quelle 1, Quelle 2 ↩
[64] Statista: Bundeszuschuss zum Gesundheitsfonds 2024. [Sekundärquelle] Quelle ↩
Quellen-Notiz: Folgende Schritte sind eigene Analyse ohne gesonderten Beleg und im Text als Deutung formuliert: die Deutung des Kaufpreises als Knappheitswert der Sperre; die Vermutung, ein Biologikum verschiebe die Statistik eines Hausarztes stärker als die eines Hautarztes (abgeleitet aus der Fachgruppenprüfung); die Einordnung der Rücksprache als Risikoscheu statt Gewinnstreben; das Dilemma des WIP-Arguments; die Erklärung der Einkommensspreizung aus Gerät gegenüber Gespräch; die These der zwei unsichtbaren Lasten.
Vision Deutschland
„Nicht über die nächste Wahl, sondern über die nächsten zwanzig Jahre.“
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